WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY

Wniosek wypełnia się w języku polskim

Wniosek skierowany do  info_outline
* pole jest wymagane

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA

1. Nazwisko  info_outline
* pole jest wymagane
2. Nazwisko(a) poprzednie  info_outline
3. Nazwisko rodowe  info_outline
* pole jest wymagane
4. Imię (imiona)  info_outline
* pole jest wymagane
5. Imię (imiona) poprzednie  info_outline
6. Imię ojca  info_outline
* pole jest wymagane
7. Imię matki  info_outline
* pole jest wymagane
8. Nazwisko rodowe matki  info_outline
* pole jest wymagane
9. Data urodzenia  info_outline
* pole jest wymagane
10. Płeć  info_outline
* pole jest wymagane
11. Miejsce urodzenia  info_outline
* pole jest wymagane
12. Państwo urodzenia  info_outline
* pole jest wymagane
13. Narodowość  info_outline
* pole jest wymagane
14. Obywatelstwo  info_outline
* pole jest wymagane
15. Stan cywilny  info_outline
* pole jest wymagane
16. Wykształcenie  info_outline
* pole jest wymagane
17. Rysopis 
info_outline
Wzrost  info_outline
* pole jest wymagane
Kolor oczu  info_outline
* pole jest wymagane
Znaki szczególne  info_outline
* pole jest wymagane
18. Numer PESEL (jeśli został nadany)  info_outline
19. Numer telefonu  info_outline
20. Email  info_outline
* pole jest wymagane

B. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA

W przypadku ubiegania się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu połączenia z rodziną cudzoziemiec wypełnia tę część jako miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

I. Miejsce aktualnego pobytu cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 
1. Województwo  info_outline
* pole jest wymagane
2. Miasto  info_outline
* pole jest wymagane
3. Ulica  info_outline
* pole jest wymagane
4. Numer domu  info_outline
* pole jest wymagane
5. Numer mieszkania  info_outline
* pole jest wymagane
6. Kod pocztowy  info_outline
* pole jest wymagane
II. Miejsce aktualnego pobytu cudzoziemca 
1. Państwo  info_outline
* pole jest wymagane
2. Miasto  info_outline
* pole jest wymagane
3. Ulica  info_outline
* pole jest wymagane
4. Numer domu  info_outline
* pole jest wymagane
5. Numer mieszkania  info_outline
* pole jest wymagane
6. Kod pocztowy  info_outline
* pole jest wymagane
III. Miejsce zamierzonego pobytu cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 
1. Województwo  info_outline
* pole jest wymagane
2. Miasto  info_outline
* pole jest wymagane
3. Ulica  info_outline
* pole jest wymagane
4. Numer domu  info_outline
* pole jest wymagane
5. Numer mieszkania  info_outline
* pole jest wymagane
6. Kod pocztowy  info_outline
* pole jest wymagane

C. INFORMACJE DODATKOWE

I. Główny cel pobytu  info_outline
* pole jest wymagane
należy określić, jakie  info_outline

II. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Członek 1: 
Imię i nazwisko 
Stopień pokrewieństwa 
Obywatelstwo 
Miejsce zamieszkania 
Data urodzenia 
Płęć 
Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy? 
Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? 
Członek 2: 
Imię i nazwisko 
Stopień pokrewieństwa 
Obywatelstwo 
Miejsce zamieszkania 
Data urodzenia 
Płęć 
Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy? 
Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? 
Członek 3: 
Imię i nazwisko 
Stopień pokrewieństwa 
Obywatelstwo 
Miejsce zamieszkania 
Data urodzenia 
Płęć 
Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy? 
Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? 
Członek 4: 
Imię i nazwisko 
Stopień pokrewieństwa 
Obywatelstwo 
Miejsce zamieszkania 
Data urodzenia 
Płęć 
Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy? 
Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? 
Członek 5: 
Imię i nazwisko 
Stopień pokrewieństwa 
Obywatelstwo 
Miejsce zamieszkania 
Data urodzenia 
Płęć 
Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy? 
Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? 
Członek 6: 
Imię i nazwisko 
Stopień pokrewieństwa 
Obywatelstwo 
Miejsce zamieszkania 
Data urodzenia 
Płęć 
Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy? 
Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? 

III. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  info_outline
b) poprzednie pobyty na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej  info_outline

c) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

1. Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?  info_outline
2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  info_outline
4. Na jakiej podstawie?  info_outline

IV. Podróże cudzoziemca i pobyty zagraniczne poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu)

V. Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca

VI. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym

VII. Czy jest Pan (-i) zatrzymany (-na) albo umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został wobec Pana (-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan (-i) karę pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec Pana (-i) tymczasowe aresztowanie?

VIII. Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?  info_outline
* pole jest wymagane
Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? 
IX. Czy toczy się przeciwko Panu (-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?  info_outline
* pole jest wymagane
Jakie? 
X. Czy ciążą na Panu (-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium?  info_outline
* pole jest wymagane
Jakie? 
Załączniki do wniosku  info_outline

D. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACOWNIKA

I. Posiadane przez cudzoziemca adekwatne do przedmiotu działalności jednostki przyjmującej kwalifikacje zawodowe i doświadczenie niezbędne w jednostce, do której ma zostać przeniesiony, w przypadku stanowiska pracownika kadry kierowniczej lub specjalisty

II. Posiadane przez cudzoziemca formalne kwalifikacje i spełnianie innych warunków, które są wymagane, w przypadku zamiaru wykonywania pracy w zawodzie regulowanym

III. Dyplom ukończenia studiów wyższych – w przypadku pracownika odbywającego staż

1. Państwo wydania  info_outline
2. Nazwa jednostki edukacyjnej  info_outline
3. Kierunek studiów  info_outline
4. Specjalizacja  info_outline
5. Seria i numer dokumentu  info_outline
6. Data wydania dyplomu  info_outline
7. Data rozpoczęcia i ukończenia studiów  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline

IV. Inne informacje dotyczące cudzoziemca

1. Czy cudzoziemiec jest pracownikiem przedsiębiorstwa mającego siedzibę w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej i jest czasowo oddelegowany przez pracodawcę w celu świadzenia usług na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?  info_outline
* pole jest wymagane
2. Czy cudzoziemiec prowadzi działanosć gospodarczą?  info_outline
* pole jest wymagane
3. Czy cudzoziemiec jest zatrudniony przez agencję pracy tymczasowej lub inne przedsiębiorstwo zajmujące się udostępnianiem pracowników do pracy pod nadzorem i kierownictwem innego przedsiębiorstwa, lub jest przenoszony wewnątrz przedsiębiorstwa przy udziale podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie świadczenia usług pośrednictwa pracy?  info_outline
* pole jest wymagane

V. Dokument pobytowy z adnotacją "ICT", wydany przez inne panstwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo oraz dane dotyczące dokumentu)

Państwo  info_outline
Seria  info_outline
* pole jest wymagane
Numer  info_outline
* pole jest wymagane
Data wydania  info_outline
* pole jest wymagane
Data upływu ważności  info_outline
* pole jest wymagane
Organ wydający  info_outline
* pole jest wymagane

E. INFORMACJE DOTYCZĄCE JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ ORAZ PRACODAWCY MACIERZYSTEGO

I. Informacje dotyczące jednostki przyjmującej

1. Nazwa  info_outline
2. Adres siedziby  info_outline
3. Podstawa prawna działalności oraz nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze  info_outline
4. Inne formy identyfikacji  info_outline
Numer REGON (jeżeli został nadany) 

II. Informacje dotyczące pracodawcy macierzystego

1. Nazwa  info_outline
2. Adres siedziby  info_outline
3. Prawna forma działalności  info_outline

III.Informacje o powiązaniach pomiędzy pracodawcą macierzystym a jednostką przyjmującą, w tym powiązania w ramach grupy przedsiębiorstw

F. INFORMACJE NA TEMAT PRACY, KTÓRA MA BYĆ POWIERZONA CUDZOZIEMCOWI

1. Rodzaj stanowiska  info_outline
2. Nazwa stanowiska  info_outline
3. Miejsce wykonywania pracy  info_outline
4. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca  info_outline
5. Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu  info_outline
6. Wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich)  info_outline
7. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy  info_outline
8. Okres, w jakim cudzoziemiec będzie wykonywał pracę w jednostce przyjmującej  info_outline
Od  info_outline
* pole jest wymagane
Do  info_outline
* pole jest wymagane

G. DOTYCHCZASOWA PRACA I PRZENIESIENIA CUDZOZIEMCA

I. Dotychczasowe zatrudnienie cudzoziemca przed przeniesieniem wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiebiorstw

1) Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline
2) Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline
3) Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline

II. Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej

1. Planowany czas trwania przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej
1) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline
2) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline
3) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline
4) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline
5) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline
2. Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa na terytorium Unii Europejskiej w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw w okresie ostatnich 3 lat
1) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline
2) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline
3) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline
4) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline
5) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania  info_outline
Od  info_outline
Do  info_outline
Załączniki do wniosku  info_outline

Załącznik nr 2

Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem pobytu cudzoziemca jest wykonywanie pracy poprzez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej, którą utworzył lub której udziały lub akcje objął lub nabył.

I. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi

1. Nazwa / imię i nazwisko  info_outline
* pole jest wymagane
* pole jest wymagane
2. Adres siedziby / miejsce zamieszkania  info_outline
* pole jest wymagane
* pole jest wymagane
* pole jest wymagane
3. Podstawa prawna działalności / nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer  info_outline
4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi 
Numer PESEL  info_outline
Numer REGON  info_outline

II. Informacje dotyczące pracodawcy - użytkownika

1. Nazwa / imię i nazwisko  info_outline
* pole jest wymagane
* pole jest wymagane
2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania  info_outline
* pole jest wymagane
* pole jest wymagane
* pole jest wymagane
3. Podstawa prawna działalności / nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer  info_outline
4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi 
Numer PESEL  info_outline
Numer REGON  info_outline

III. Informacje na temat pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi

1. Stanowisko / rodzaj pracy  info_outline
2. Miejsce wykonywania pracy  info_outline
3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca  info_outline
4. Wymiar czasu pracy (etat)  info_outline
5. Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto  info_outline
6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy  info_outline
7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy i/lub pracodawca - użytkownik chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy  info_outline
Od 
Do 

Załącznik nr 3

Załącznik nr 2 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji.

I. Posiadane przez cudzoziemca wyższe kwalifikacje zawodowe niezbędne do wykonywania pracy (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie)

II. Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej co najmniej przez okres 18 miesięcy na podstawie wydanego przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu)

Państwo  info_outline

Dokument

Seria  info_outline
Numer  info_outline
Data wydania  info_outline
Data upływu ważności  info_outline
Organ wydający  info_outline