A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA

B. DOKUMENT PODRÓŻY CUDZOZIEMCA

I. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

II. Podróże cudzoziemca i pobyty zagraniczne poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu)

III. Pobyt na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej na podstawie dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” wydanego przez inne niż Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej oraz przerwy w tym pobycie (państwo, okres pobytu, seria, nr i okres ważności dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE”, państwo, które wydało ten dokument, oraz okresy przerw w pobycie na terytorium Unii Europejskiej)

IV. Zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej (kraj, data udzielenia, organ udzielający)

V. Źródło dochodu wystarczającego do pokrycia kosztów utrzymania wnioskodawcy i członków rodziny pozostających na jego utrzymaniu oraz wysokość dochodu w ciągu ostatnich 3 lat, a w przypadku cudzoziemca posiadającego zezwolenie na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji, o którym mowa w art. 212 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, w ciągu ostatnich 2 lat

VI. Członkowie rodziny cudzoziemca obecnie pozostający na jego utrzymaniu, zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

VII. Posiadane ubezpieczenie zdrowotne

VIII. Czy jest Pan (Pani) zatrzymany(-na), umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców lub czy został wobec Pana (Pani) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju lub odbywa Pan (Pani) karę pozbawienia wolności lub zastosowano wobec Pana (Pani) tymczasowe aresztowanie?