WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA DŁUGOTERMINOWEGO UNII EUROPEJSKIEJ

Wniosek wypełnia się w języku polskim

Wniosek skierowany do  info_outline
* pole jest wymagane

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA

1. Nazwisko  info_outline
* pole jest wymagane
2. Nazwisko(a) poprzednie  info_outline
3. Nazwisko rodowe  info_outline
* pole jest wymagane
4. Imię (imiona)  info_outline
* pole jest wymagane
5. Imię (imiona) poprzednie  info_outline
5. Imię (imiona) poprzednie  info_outline
6. Imię ojca  info_outline
* pole jest wymagane
7. Imię matki  info_outline
* pole jest wymagane
8. Nazwisko rodowe matki  info_outline
* pole jest wymagane
9. Data urodzenia  info_outline
* pole jest wymagane
10. Płeć  info_outline
* pole jest wymagane
11. Miejsce urodzenia  info_outline
* pole jest wymagane
12. Państwo urodzenia  info_outline
* pole jest wymagane
13. Narodowość  info_outline
* pole jest wymagane
14. Obywatelstwo  info_outline
* pole jest wymagane
15. Stan cywilny  info_outline
* pole jest wymagane
16. Wykształcenie  info_outline
* pole jest wymagane
17. Zawód wykonywany  info_outline
* pole jest wymagane
18. Rysopis 
info_outline
Wzrost  info_outline
* pole jest wymagane
Kolor oczu  info_outline
* pole jest wymagane
Znaki szczególne  info_outline
* pole jest wymagane
19. Numer PESEL (jeśli został nadany)  info_outline
20. Numer telefonu  info_outline

B. DOKUMENT PODRÓŻY CUDZOZIEMCA

Seria dokumentu  info_outline
* pole jest wymagane
Numer dokumentu  info_outline
* pole jest wymagane
Data wydania dokumentu  info_outline
* pole jest wymagane
Data upływu ważności dokumentu  info_outline
* pole jest wymagane
Organ wydający dokument  info_outline
* pole jest wymagane
Liczba innych osób wpisanych do dokumentu podróży  info_outline
* pole jest wymagane

C. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA

1. Województwo  info_outline
* pole jest wymagane
2. Powiat  info_outline
* pole jest wymagane
3. Gmina  info_outline
* pole jest wymagane
4. Miasto  info_outline
* pole jest wymagane
5. Ulica  info_outline
* pole jest wymagane
6. Numer domu  info_outline
* pole jest wymagane
7. Numer mieszkania  info_outline
* pole jest wymagane
8. Kod pocztowy  info_outline
* pole jest wymagane
9. Tytuł prawny do zajmowania przez wnioskodawcę lokalu mieszkalnego 
info_outline

D. INFORMACJE DODATKOWE

I. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 
info_outline
b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1. Czy przebywa Pan (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?  info_outline
2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana (Pani) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  info_outline
3. W jakim celu?  info_outline
4. Na jakiej podstawie?  info_outline
Typ wizy  info_outline
Seria wizy  info_outline
Numer wizy  info_outline
Data wydania wizy  info_outline
Data upływu ważności wizy  info_outline
Okres pobytu  info_outline
Organ wydający dokument wizy  info_outline
Organ wydający decyzję  info_outline
Data wydania decyzji  info_outline
Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu
Seria dokumentu  info_outline
Numer dokumentu  info_outline
Data wydania dokumentu  info_outline
Data upływu ważności dokumentu  info_outline
Organ wydający dokument  info_outline

II. Podróże cudzoziemca i pobyty zagraniczne poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu)

III. Pobyt na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej na podstawie dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” wydanego przez inne niż Polska państwo członkowskie Unii Europejskiej oraz przerwy w tym pobycie (państwo, okres pobytu, seria, nr i okres ważności dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE”, państwo, które wydało ten dokument, oraz okresy przerw w pobycie na terytorium Unii Europejskiej)

IV. Zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej (kraj, data udzielenia, organ udzielający)

V. Źródło dochodu wystarczającego do pokrycia kosztów utrzymania wnioskodawcy i członków rodziny pozostających na jego utrzymaniu oraz wysokość dochodu w ciągu ostatnich 3 lat, a w przypadku cudzoziemca posiadającego zezwolenie na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji, o którym mowa w art. 212 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, w ciągu ostatnich 2 lat

Liczba osób obecnie pozostających na utrzymaniu 

VI. Członkowie rodziny cudzoziemca obecnie pozostający na jego utrzymaniu, zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Członek 1: 
Imię i nazwisko 
Stopień pokrewieństwa 
Obywatelstwo 
Miejsce zamieszkania 
Data urodzenia 
Płęć 
Członek 2: 
Imię i nazwisko 
Stopień pokrewieństwa 
Obywatelstwo 
Miejsce zamieszkania 
Data urodzenia 
Płęć 
Członek 3: 
Imię i nazwisko 
Stopień pokrewieństwa 
Obywatelstwo 
Miejsce zamieszkania 
Data urodzenia 
Płęć 
Członek 4: 
Imię i nazwisko 
Stopień pokrewieństwa 
Obywatelstwo 
Miejsce zamieszkania 
Data urodzenia 
Płęć 
Członek 5: 
Imię i nazwisko 
Stopień pokrewieństwa 
Obywatelstwo 
Miejsce zamieszkania 
Data urodzenia 
Płęć 
Członek 6: 
Imię i nazwisko 
Stopień pokrewieństwa 
Obywatelstwo 
Miejsce zamieszkania 
Data urodzenia 
Płęć 
Członek 7: 
Imię i nazwisko 
Stopień pokrewieństwa 
Obywatelstwo 
Miejsce zamieszkania 
Data urodzenia 
Płęć 

VII. Posiadane ubezpieczenie zdrowotne

VIII. Czy jest Pan (Pani) zatrzymany(-na), umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców lub czy został wobec Pana (Pani) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju lub odbywa Pan (Pani) karę pozbawienia wolności lub zastosowano wobec Pana (Pani) tymczasowe aresztowanie?

IX. Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?  info_outline
* pole jest wymagane
Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? 
X. Czy toczy się przeciwko Panu (Pani) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?   info_outline
* pole jest wymagane
Jakie? 
F. UZASADNIENIE WNIOSKU  info_outline
* pole jest wymagane
Załączniki do wniosku  info_outline