WNIOSEK O UDZIELENIE OCHRONY MIĘDZYNARODOWEJ

Wniosek wypełnia się w języku polskim

Niniejszy wniosek składam także w imieniu

a) małżonka(i)  info_outline
b) małoletnich dzieci  info_outline

CZĘŚĆ I

DANE I INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY, OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE, ORAZ KURATORA/PRZEDSTAWICIELA ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ LUB POZARZĄDOWEJ, KTÓRY ZŁOŻYŁ WNIOSEK W IMIENIU MAŁOLETNIEGO BEZ OPIEKI

A. DANE I INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

1. Imię (imiona) i nazwisko w języku ojczystym  info_outline
* pole jest wymagane
2. Nazwisko  info_outline
* pole jest wymagane
3. Nazwisko rodowe  info_outline
* pole jest wymagane
4. Imię (imiona)  info_outline
* pole jest wymagane
5. Inne używane poprzednio nazwiska  info_outline
6. Imię ojca  info_outline
* pole jest wymagane
7. Imię i nazwisko rodowe matki  info_outline
* pole jest wymagane
8. Data urodzenia lub wiek  info_outline
9. Płeć  info_outline
* pole jest wymagane
10. Miejsce urodzenia
a) kraj  info_outline
* pole jest wymagane
b) region (prowincja)  info_outline
* pole jest wymagane
c) miejscowość  info_outline
* pole jest wymagane
11. Rysopis 
a) wzrost  info_outline
* pole jest wymagane
b) kolor oczu  info_outline
* pole jest wymagane
c) znaki szczególne  info_outline
* pole jest wymagane
12. Obywatelstwo (obywatelstwa)  info_outline
* pole jest wymagane
13. Narodowość  info_outline
* pole jest wymagane
14. Rasa lub pochodzenie etniczne  info_outline
* pole jest wymagane
15. Przynależność wyznaniowa  info_outline
* pole jest wymagane
16. Stan cywilny  info_outline
* pole jest wymagane
17. Kraj pochodzenia  info_outline
* pole jest wymagane
18. Ostatnie miejsce zamieszkania w kraju pochodzenia 
a) region (prowincja)  info_outline
b) miejscowość  info_outline
c) okres od  info_outline
okres do  info_outline
19. Wykształcenie  info_outline
* pole jest wymagane
Ile lat pobierał(a) Pan(i) naukę?  info_outline
* pole jest wymagane
20. Ostatnie miejsce pracy w kraju pochodzenia 
a) miejscowość  info_outline
b) nazwa zakładu pracy  info_outline
c) okres od  info_outline
okres do  info_outline
21. Czy odbył(a) Pan(i) służbę wojskową w kraju pochodzenia?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę podać okres i miejsce służby oraz nazwę jednostki 
22. Znajomość języków 
a) ojczysty 
* pole jest wymagane
b) inne (dotyczy języków, w których wnioskodawca jest w stanie swobodnie się porozumieć) 
23. W jakim języku (językach) chciał(a)by Pan(i), aby przeprowadzono przesłuchanie w postępowaniu o udzielenie ochrony międzynarodowej?  info_outline

B. DANE KURATORA/PRZEDSTAWICIELA ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ LUB POZARZĄDOWEJ, KTÓRY ZŁOŻYŁ WNIOSEK W IMIENIU MAŁOLETNIEGO BEZ OPIEKI

1. Nazwisko  info_outline
2. Imię (imiona)  info_outline
3. Nazwa reprezentowanej organizacji  info_outline
4. Data i sygnatura orzeczenia sądu o ustanowieniu kuratora  info_outline
5. Adres do korespondencji
a) miejscowość  info_outline
b) ulica  info_outline
c) numer domu  info_outline
d) numer mieszkania  info_outline
e) kod pocztowy  info_outline

C. DANE DOTYCZĄCE OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE

a) żona / mąż  info_outline
b) Imię (imiona) i nazwisko w języku ojczystym  info_outline
c) Nazwisko  info_outline
d) Nazwisko rodowe  info_outline
e) Imię (imiona)  info_outline
f) Inne używane poprzednio nazwiska  info_outline
g) Imię ojca  info_outline
h) Imię i nazwisko rodowe matki  info_outline
i) Data urodzenia lub wiek  info_outline
j) Miejsce urodzenia
- kraj  info_outline
- region (prowincja)  info_outline
- miejscowość  info_outline
k) Rysopis 
- wzrost  info_outline
- kolor oczu  info_outline
- znaki szczególne  info_outline
l) Obywatelstwo (obywatelstwa)  info_outline
m) Narodowość  info_outline
n) Rasa lub pochodzenie etniczne  info_outline
o). Kraj pochodzenia  info_outline
p) Przynależność wyznaniowa  info_outline
r) posiadane dokumenty potwierdzające tożsamość  info_outline
s) Znajomość języków 
- ojczysty 
- inne (dotyczy języków, w których małżonek wnioskodawcy jest w stanie swobodnie się porozumieć) 

2. Dane małoletnich dzieci, w imieniu których wnioskodawca występuje

1:

Imię 
Nazwisko 
Data urodzenia 
Płeć 
Imiona rodziców – nie dotyczy wniosku obejmującego oboje rodziców 

2:

Imię 
Nazwisko 
Data urodzenia 
Płeć 
Imiona rodziców – nie dotyczy wniosku obejmującego oboje rodziców 

3:

Imię 
Nazwisko 
Data urodzenia 
Płeć 
Imiona rodziców – nie dotyczy wniosku obejmującego oboje rodziców 

4:

Imię 
Nazwisko 
Data urodzenia 
Płeć 
Imiona rodziców – nie dotyczy wniosku obejmującego oboje rodziców 

5:

Imię 
Nazwisko 
Data urodzenia 
Płeć 
Imiona rodziców – nie dotyczy wniosku obejmującego oboje rodziców 

CZĘŚĆ II

A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYJAZDU WNIOSKODAWCY I OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE, Z KRAJU POCHODZENIA

1. Data wyjazdu  info_outline
2. Sposób wyjazdu  info_outline
* pole jest wymagane
3. Nazwa miejsca przekroczenia granicy kraju pochodzenia  info_outline
4. Środek transportu użyty do przekroczenia granicy kraju pochodzenia  info_outline
5. Dokument uprawniający do opuszczenia kraju pochodzenia  info_outline
6. Jeżeli wystąpiły jakiekolwiek problemy z przekroczeniem granicy kraju pochodzenia, proszę podać szczegóły  info_outline
7. Czy osoby trzecie odebrały Panu(i) lub osobom, w imieniu których Pan(i) występuje, dokumenty tożsamości?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę opisać, w jakiej sytuacji zostały odebrane dokumenty tożsamości, komu, przez kogo i w jakim celu 
8. Czy w okresie ostatnich 5 lat Pan(i) lub osoby, w imieniu których Pan(i) występuje, wyjeżdżał(a, y) z kraju pochodzenia?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę podać, kto wyjeżdżał, kiedy, na jak długo, do jakiego kraju, w jakim celu 
9. Czy zostały Panu(i) lub osobom, w imieniu których Pan(i) występuje, wydane przez organy innych państw wizy lub zezwolenia na pobyt?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę podać komu zostały wydane, kiedy, przez kogo oraz wskazać nazwę dokumentu 

B. INFORMACJE DOTYCZĄCE WJAZDU WNIOSKODAWCY I OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE, NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ORAZ ICH POBYTU NA TYM TERYTORIUM, PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU

1. Informacje dotyczące ostatniego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

a) kraj ostatniego pobytu po wyjeździe z kraju pochodzenia, z uwzględnieniem charakteru i celu pobytu  info_outline
b) kraje tranzytu  info_outline
c) środki transportu użyte do podróży do Rrzeczypospolitej Polskiej  info_outline
d) data wjazdu  info_outline
e) miejsce wjazdu  info_outline
f) sposób wjazdu  info_outline
* pole jest wymagane
g) dokument uprawniający do wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  info_outline

2. Informacje dotyczące pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

a) Czy w okresie ostatnich 5 lat Pan(i) lub osoby, w imieniu których Pan(i) występuje, przebywał(a/y) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę podać okres i cel pobytu w odniesieniu do każdej osoby, której dotyczy wniosek 
b) Czy kiedykolwiek wydano wobec Pana(i) decyzję zobowiązującą do powrotu do kraju pochodzenia z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub innego kraju Unii Europejskiej?  info_outline
* pole jest wymagane
c) Czy aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Pana(i) i osób, w imieniu których Pan(i) występuje, jest legalny?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę podać podstawę pobytu (wiza, zezwolenie na pobyt czasowy, zgoda na pobyt ze względów humanitarnych, zgoda na pobyt tolerowany, inna podstawa pobytu) w odniesieniu do każdej osoby, której dotyczy wniosek 
Proszę podać dzień, od którego pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest nielegalny w odniesieniu do każdej osoby, której dotyczy wniosek 
d) Aktualne lub deklarowane miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  info_outline
miejscowość  info_outline
ulica  info_outline
numer domu  info_outline
numer mieszkania  info_outline
kod pocztowy  info_outline
Określenie miejsca pobytu (mieszkanie prywatne, hotel, dom studencki)  info_outline
adres do korespondencji, jeżeli inny niż wyżej wymieniony
miejscowość  info_outline
ulica  info_outline
numer domu  info_outline
numer mieszkania  info_outline
kod pocztowy  info_outline

3. Dokumenty potwierdzające tożsamość, wydane przez władze Rzeczypospolitej Polskiej

a) karta pobytu  info_outline
Seria dokumentu  info_outline
Numer dokumentu  info_outline
Data wydania dokumentu  info_outline
Data upływu ważności dokumentu  info_outline
Organ wydający dokument  info_outline
b) inne dokumenty potwierdzające tożsamość 
c)  

CZĘŚĆ III

INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA WNIOSKODAWCY I OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE, ORAZ DOZNANEJ PRZEZ NICH PRZEMOCY

1. Czy Pan(i) lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, ma jakieś problemy ze zdrowiem?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę wskazać tę osobę i określić, jaki ma problem ze zdrowiem 
2. Czy Pan(i) lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, jest osobą niepełnosprawną?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę wskazać tę osobę, określić rodzaj niepełnosprawności oraz jej stopień 
3. Czy Pani lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, jest w ciąży?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę wskazać, kto 
4. Czy Pan(i) lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, kiedykolwiek doświadczył(a) przemocy fizycznej, w tym seksualnej, a także ze względu na płeć, orientację seksualną i tożsamość płciową?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę wskazać, kto i podać okoliczności związane z doświadczoną przemocą (kto był sprawcą/sprawcami przemocy, kiedy i gdzie miało to miejsce, jakie były powody poddania przemocy oraz inne istotne okoliczności) 
5. Czy Pan(i) lub osoba, w imieniu której Pan(i) występuje, kiedykolwiek doświadczył(a) przemocy psychicznej, w tym seksualnej, a także ze względu na płeć, orientację seksualną i tożsamość płciową? Czy kiedykolwiek znalazł(a) się Pan(i) w sytuacji, która zagrażała życiu lub zdrowiu Pana(i) lub osób Panu(i) bliskich?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę wskazać, kto i podać okoliczności związane z doświadczoną przemocą (kto był sprawcą/sprawcami przemocy, kiedy i gdzie miało to miejsce, jakie były powody poddania przemocy oraz inne istotne okoliczności) 

CZĘŚĆ IV

POWODY UBIEGANIA SIĘ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ LUB OSOBY, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE, O UDZIELENIE OCHRONY MIĘDZYNARODOWEJ

1. Proszę podać, wykorzystując dowolną liczbę dodatkowych arkuszy, powody ubiegania się o udzielenie ochrony międzynarodowej. Proszę podać wszelkie istotne informacje dotyczące m.in. rasy, narodowości lub pochodzenia etnicznego, wyznania, przynależności do określonej grupy społecznej lub przekonań politycznych Pana(i) oraz osób, w imieniu których Pan(i) występuje 
2. Czy Pan(i) lub osoby, w imieniu których Pan(i) występuje, obawia(ją) się powrotu do kraju pochodzenia?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę wskazać, kto, kogo i czego się obawia 
3. Czy władze Pana(i) kraju pochodzenia są w stanie udzielić Panu(i) lub osobom, w imieniu których Pan(i) występuje, ochrony w razie powrotu do kraju pochodzenia?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę uzasadnić swoją odpowiedź 
4. Czy istniała lub nadal istnieje możliwość znalezienia schronienia w innej części kraju pochodzenia?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę uzasadnić swoją odpowiedź 
5. Czy Pan(i) lub członek Pana(i) rodziny był(a) kiedykolwiek zatrzymany(a) lub aresztowany(a) w jakimkolwiek innym kraju niż Rzeczpospolita Polska?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę wskazać organ prowadzący postępowanie, przyczynę wszczęcia postępowania, treść wydanego orzeczenia oraz wobec kogo zapadło i czy zostało wykonane 
6. Czy wobec Pana(i) lub członka Pan(i) rodziny byłо kiedykolwiek prowadzone postępowanie karne w jakimkolwiek innym kraju niż Rzeczpospolita Polska?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę wskazać organ prowadzący postępowanie, przyczynę wszczęcia postępowania, treść wydanego orzeczenia oraz wobec kogo zapadło i czy zostało wykonane 
7. Czy Pan(i) lub członek Pana(i) rodziny był(a) kiedykolwiek skazany(a) wyrokiem sądu w jakimkolwiek innym kraju niż Rzeczpospolita Polska?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę wskazać organ prowadzący postępowanie, przyczynę wszczęcia postępowania, treść wydanego orzeczenia oraz wobec kogo zapadło i czy zostało wykonane 
8. Czy Pan(i) lub członek Pana(i) rodziny należał kiedykolwiek do jakiejkolwiek organizacji lub ugrupowania w Pana(i) kraju pochodzenia, takich jak organizacje lub partie polityczne lub związki zawodowe, lub był(a) powiązany(a) z taką organizacją lub ugrupowaniem?  info_outline
* pole jest wymagane
Jeżeli tak, proszę dla każdej ze wskazanych osób wypełnić poniższą tabelę 

1:

Imię i nazwisko osoby 
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 
Okres działalności (od – do) 
Nazwa organizacji (nazwa oryginalna oraz skrót tej nazwy) 
Rodzaj organizacji 
Sprawowana funkcja 

2:

Imię i nazwisko osoby 
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 
Okres działalności (od – do) 
Nazwa organizacji (nazwa oryginalna oraz skrót tej nazwy) 
Rodzaj organizacji 
Sprawowana funkcja 

3:

Imię i nazwisko osoby 
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 
Okres działalności (od – do) 
Nazwa organizacji (nazwa oryginalna oraz skrót tej nazwy) 
Rodzaj organizacji 
Sprawowana funkcja 

4:

Imię i nazwisko osoby 
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 
Okres działalności (od – do) 
Nazwa organizacji (nazwa oryginalna oraz skrót tej nazwy) 
Rodzaj organizacji 
Sprawowana funkcja 

5:

Imię i nazwisko osoby 
Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 
Okres działalności (od – do) 
Nazwa organizacji (nazwa oryginalna oraz skrót tej nazwy) 
Rodzaj organizacji 
Sprawowana funkcja 
9. Czy Pan(i) lub członek Pana(i) rodziny nadal działa w jakiejkolwiek organizacji lub ugrupowaniu w Pana(i) kraju pochodzenia, takich jak organizacje lub partie polityczne lub związki zawodowe, lub w inny sposób jest powiązany(a) z taką organizacją lub ugrupowaniem?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę wskazać, kogo dotyczy odpowiedź 

CZĘŚĆ V

INNE INFORMACJE

1. Czy kiedykolwiek wobec Pana(i) lub osób, w imieniu których Pan(i) występuje, było prowadzone postępowanie karne w Rzeczypospolitej Polskiej?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę wskazać organ prowadzący postępowanie, przyczynę wszczęcia postępowania, treść wydanego orzeczenia oraz wobec kogo zapadło i czy zostało wykonane 
2. Czy Pan(i) lub członek Pana(i) rodziny* ubiegał(a) się wcześniej o udzielenie ochrony międzynarodowej w Rzeczypospolitej Polskiej lub w innym kraju?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę wskazać, kogo dotyczy odpowiedź i podać następujące informacje 

1:

Kraj 
Rok 
Rodzaj decyzji (pozytywna, negatywna, brak decyzji) 
Czy po wydaniu decyzji ostatecznej Pan(i) lub członek Pana(i) rodziny powrócił do kraju pochodzenia? 

2:

Kraj 
Rok 
Rodzaj decyzji (pozytywna, negatywna, brak decyzji) 
Czy po wydaniu decyzji ostatecznej Pan(i) lub członek Pana(i) rodziny powrócił do kraju pochodzenia? 

3:

Kraj 
Rok 
Rodzaj decyzji (pozytywna, negatywna, brak decyzji) 
Czy po wydaniu decyzji ostatecznej Pan(i) lub członek Pana(i) rodziny powrócił do kraju pochodzenia? 
3. Czy ktokolwiek z członków Pana(i) rodziny*, w tym krewnych**, w przypadku małoletniego bez opieki, przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej?  info_outline
* pole jest wymagane
Proszę podać ich dane 

1:

Imię (imiona) 
Nazwisko 
Data i miejsce urodzenia 
Stopień pokrewieństwa 
Adres miejsca zamieszkania 
Tytuł prawny do pobytu 

2:

Imię (imiona) 
Nazwisko 
Data i miejsce urodzenia 
Stopień pokrewieństwa 
Adres miejsca zamieszkania 
Tytuł prawny do pobytu 

3:

Imię (imiona) 
Nazwisko 
Data i miejsce urodzenia 
Stopień pokrewieństwa 
Adres miejsca zamieszkania 
Tytuł prawny do pobytu